別記第12号様式(第6条関係)

定期自主検査報告書

年　　月　　日　
　見附市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)　　

　下記のとおり、定期自主検査を実施したので、火薬類取締法第35条の2第3項の規定により報告します。
記
実施施設	所在地	　	
	施設の名称及び棟数	製造施設	地上式、1級、2級、3級	　火薬庫　棟	
			地中式、実包、煙火		
	許可年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　号	
	検査実施年月日	年　　　　月　　　　日	
検査結果及び補正又は補修事項	　	
指揮監督した保安責任者氏名印	印　　　　　	
検査員職氏名	　	
備考	　	
備考
　1　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
　2　施設の名称及び棟数欄については、該当するものを○で囲むこと。