別記第11号様式(第6条関係)

定期自主検査計画設定(変更)届
年　　月　　日　

　見附市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)　　

　下記のとおり、定期自主検査計画を定めた(変更した)ので、火薬類取締法第35条の2第2項の規定により届け出ます。
記
検査対象	施設の所在地	　	
	施設の名称及び棟数	製造施設	地上式、1級、2級、3級	　火薬庫　棟	
			地中式、実包、煙火		
	許可年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　号	
検査計画	計画期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　　日まで	
	第　回検査日	年　　　月　　　日	
	第　回検査日	年　　　月　　　日	
揮監督者
検査の指	保安責任者の氏名	　	
	免状の種類	　	
の場合
変更	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
備考	　	
備考
　1　融雪期、寒冷期及び降雨期についても自主検査を行う必要があるので、計画策定に当たつては十分検討すること。
　2　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
　3　施設の名称及び棟数欄については、該当するものを○で囲むこと。