別記第10号様式(第6条関係)

火薬類製造(取扱)保安責任者等選任(解任)届
年　　月　　日　

　見附市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)　　

　下記のとおり、火薬類製造(取扱)　　　　　　　　を選任(解任)したので、火薬類取締法第30条第3項(第33条第2項)の規定により届け出ます。
記
許可の種別	製造　　・　　火薬庫の設置　　・　　消費	
許可年月日及び番号	　　　年　　　　月　　　　日　　　　　第　　　　号	
施設所在地又は消費地	　	
　	職務の区分	免状の種類	氏名	所属する法人等の名称	選任期間又は選任年月日	備考	
選任	保安責任者	　	　	　	　	　	
	代理者	　	　	　	　	　	
	副保安責任者	　	　	　	　	　	
選任の理由	　	
　	職務の区分	免状の種類	氏名	所属する法人等の名称	解任年月日	備考	
解任	保安責任者	　	　	　	　	　	
	代理者	　	　	　	　	　	
	副保安責任者	　	　	　	　	　	
解任の理由	　	
備考	　	
添付書類　許可を受けた法人等に所属する者以外の者を選任する場合は、派遣及び受入れの事実を証する書類
備考
　1　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
　2　許可の種別欄については、該当するものを○で囲むこと。