別記第9号様式(第6条関係)

保安教育計画設定(変更)認可申請書

年　　月　　日　

　見附市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)　

　保安教育計画の設定(変更)の認可を受けたいので、火薬類取締法第29条第1項(第29条第5項において準用する同条第1項)の規定により申請します。

記
許可の種別	　　　　　製造・販売・消費	
許可年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
製造所若しくは販売所の所在地又は消費地	　	
添付書類
　1　保安教育計画書
　2　変更の場合は、当該変更の概要を記載した書面
備考
　1　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
　2　許可の種別欄については、該当するものを○で囲むこと。