別記第6号様式(第5条関係)

特定施設(火薬庫)使用再開届

年　　月　　日　

　見附市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)　

　下記のとおり特定施設(火薬庫)の使用を再開したので、見附市火薬類取締法施行規則第5条の規定により届け出ます。
記
施設の所在地	　	
施設の種類及び棟数	　	
許可年月日及び番号	　　　年　　月　　日　　　　第　　　号	
使用再開年月日	　　　　　　年　　月　　日	
保安検査年月日	　　　　　　年　　月　　日	
備考	　	
備考　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。