別記第5号様式(第4条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

火薬類廃棄許可証

見附市長　　　　印　	
廃棄の許可を受けた者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
	職業	　	
火薬類の種類及び数量	　	
廃棄の目的	　	
廃棄の方法	　	
廃棄の場所	　	
廃棄の日時(期間)	　	
廃棄の指揮者	　	
許可条件