別記第4号様式(第4条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

火薬類消費許可証

見附市長　　　　印　	
消費の許可を受けた者	住所	　	
	氏名(年齢)又は名称	(　　　　　年　　　月　　　日生)	
	職業	　	
火薬類の種類及び数量	　火薬　　　　　kg　　　　導爆線　　　　　　　　　m

　爆薬　　　　　kg　　　　空包　　　　　　　　　個

　電気雷管　　　　　個　　　　建設用びよう打ち銃　　　　個

　工業雷管　　　　　個　　　　コンクリート破砕器　　　　個

　導火線　　　　　m	
消費の目的	　	
消費場所	　	
有効期間	　　　　　　　年　　月　　日から

　　　　　　　年　　月　　日まで	
貯蔵又は保管場所	　	
許可条件