別記第3号様式(第4条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

火薬類輸入許可証

見附市長　　　　印　	
輸入の許可を受けた者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
	職業	　	
火薬類の種類及び数量	　	
輸入の目的	　	
陸揚予定日	年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで	
陸揚げする港の名称	　	
貯蔵又は保管場所	　	
許可条件