別記第2号様式の2(第3条関係)

火薬庫外貯蔵所の用途廃止届

年　　月　　日　

　見附市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)

　火薬庫外貯蔵所の用途を下記のとおり廃止したので、見附市火薬類取締法施行規則第3条第5項の規定により届け出ます。
記
用途を廃止した火薬庫外貯蔵所	指示年月日及び番号	　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
	所在地	　	
	廃止年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
	廃止の理由	　	
残火薬類の処分方法	　	
備考	　	
備考　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。

※：廃止年月日は、設置届の設置年月日の前日としてください。