別記第2号様式(第3条関係)

火薬庫外貯蔵所設置届

年　　月　　日　

　見附市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)　

　下記のとおり、火薬庫外貯蔵所を設置したので、見附市火薬類取締法施行規則第3条第3項の規定により届け出ます。
記
指示年月日及び番号	　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
所在地	　	
設置年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
貯蔵開始年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考	　	
添付書類　設置した火薬庫外貯蔵所の写真
備考　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。