別記第1号様式(第3条関係)

火薬庫外貯蔵所指示願

年　　月　　日　

　見附市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人は、名称及び代表者の氏名を記入)　　

　下記のとおり、火薬庫外貯蔵所を設置したいので、見附市火薬類取締法施行規則第3条第1項の規定により指示を願います。
記
火薬庫外貯蔵所の区分	1　建築物
2　ロッカー等の設備(設備の名称　　　　　　　　　　)	
火薬庫外貯蔵所の設置場所	　	
貯蔵する火薬類の種類及び最大貯蔵量	　	
貯蔵する火薬類の用途	　	
使用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
保安管理責任者の職氏名	　	免状の種類	　	
添付書類
　1　建築物にあつては火薬庫外貯蔵所工事設計明細書、ロッカー等の設備にあつては設備の概要を示す図面及びその設備を設置した位置を示す建物の図面
　2　火薬庫外貯蔵所の周囲200メートル以内の地形図
備考　氏名又は代表者の氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。