(様式第12号)

公共基準点(一時撤去・移転)請求書

年　　月　　日

　見附市長　様

請求者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　公共基準点管理保全要綱第6条第4項の規定により見附市公共基準点の(一時撤去・移転)を次のとおり請求します。	
一時撤去・移転理由	　	
請求場所	　	
一時撤去・移転する公共基準点	　	
請求期限	　　　　　年　　月　　日まで	
備考