(様式第10号)

公共基準点(一時撤去・移転)承認申請書

年　　月　　日
　見附市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　工事により支障となる公共基準点の(一時撤去・移転)について、公共基準点管理保全要綱第6条第1項の規定により、次のとおり承認申請します。	
一時撤去・移転理由	　	
工事件名	　	
工事場所	　	
一時撤去・移転する公共基準点	　	
移転する場合の移転候補地	　	
工事期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
一時撤去・移転期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事請負者	名称	　	
	担当者	　	
	所在地	TEL	
添付図面	1　位置図　　2　平面図　　3　写真　　4　その他	
備考	※現況状況等を記載する