(様式第8号)

公共基準点復旧承認申請書

年　　月　　日

　見附市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　工事により異常をきたした公共基準点の復旧について、公共基準点管理保全要綱第5条第6項の規定により承認を受けたいので、次のとおり申請します。	
復旧理由	　	
復旧内容	　	
復旧場所	　	
復旧する公共基準点	　	
復旧期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(　　日間)	
復旧工事請負者	名称	　	
	代表者氏名	　	
	所在地	TEL	
備考