(様式第7号)

公共基準点付近での工事しゆん工報告書

年　　月　　日
　見附市長　様

報告者　住所　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に届け出た公共基準点付近での工事がしゆん工しましたので、次のとおり報告します。	
工事件名	　	
工事場所	　	
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(　　日間)	
公共基準点番号	　	
公共基準点の状況	(1)　測量標のき損状態：	
	(2)　構造物のき損状態：	
	(3)　その他：	
工事請負者	名称	　	
	担当者	　	
	所在地	TEL	
添付図面	　　1　竣工写真　　2　引照点図　　3　測量資料　　4　その他