(様式第6号)

公共基準点付近での工事施工届出書

年　　月　　日
　見附市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

公共基準点管理保全要綱第5条第1項の規定により下記のとおり届け出します。	
工事件名	　	
工事場所	　	
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(　　日間)	
工事概要	　	
公共基準点番号	　	
占用企業者	名称	　	
	代表者氏名	　	
	所在地	TEL	
工事請負者	名称	　	
	担当者	　	
	所在地	TEL	
添付図面	　1　位置図　　2　断面図　　3　平面図　　4　その他