(様式第5号)
年　　月　　日

見附市長　様

報告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
○○○土地家屋調査士会　所属　
登録番号　第　○○○○　号　　　　　　
土地家屋調査士名　　　　　　　　　印　

公共基準点使用報告書

見附市公共基準点の使用について、別紙のとおり報告します。

(別紙報告様式)

使用した公共基準点

記入に関する注意事項
　※使用目的欄には、次のいづれかに該当する番号を○で囲んでください。
　　1　地積測量図作成のため使用した点
　　2　点検のために使用した点
　　3　異状のため使用を断念した点
　※地積測量図に使用した場合は、備考欄に所在地番を記入すること。
使用点名	使用年月日	使用目的	備考	
　	年　　月　　日	1・2・3	　	
　	年　　月　　日	1・2・3	　	
　	年　　月　　日	1・2・3	　	
　	年　　月　　日	1・2・3	　	
　	年　　月　　日	1・2・3	　	
　	年　　月　　日	1・2・3	　	
　	年　　月　　日	1・2・3	　	
　	年　　月　　日	1・2・3	　	
　	年　　月　　日	1・2・3	　	
　	年　　月　　日	1・2・3	　	
(　)／(　)ページ