(様式第3号)

公共基準点使用に係る包括承認申請書

平成　　年　　月　　日

　見附市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　公共基準点管理保全要綱第4条第2項の規定により見附市市公共基準点の使用について、下記のとおり包括承認を申請します。	
使用目的	　	
使用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(1年間)	
測量地域	見附市域	
使用する公共基準点	見附市が測量計画機関として成果の管理を行なつている全ての公共基準点
(使用時点で公共基準点として取扱われている点に限る)	
測量方法	　	
申請者	名称	○○○土地家屋調査士会	
	代表者氏名	　	
	所在地	TEL　　　　　　　　　　	
測量作業担当者	氏名	○○○土地家屋調査士会に所属する土地家屋調査士は、公共基準点使用報告書への記載をもつて本欄の記載に代えることとする。	
備考	・承認された場合には、担当者は別添の公共基準点使用報告書を用いて毎月末日をもつて関係公共基準点の状況を報告する。
・同様の取扱いを各単位土地家屋調査士会について同時に申請する。(※)	
※全国の土地家屋調査士に同様の取扱いを申請しない場合には記載しない。