(様式第1号)

公共基準点使用承認申請書

年　　月　　日

　見附市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　公共基準点管理保全要綱第4条第1項の規定により見附市公共基準点の使用について、下記のとおり申請します。	
使用目的	　	
使用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(　　日間)	
測量地域	　	
使用する公共基準点	計　　点　	
測量方法	　	
測量作業機関	名称	　	
	担当者氏名	　	
	所在地	TEL	
備考	　	

　承認条件
　　1　公共基準点使用条件を遵守すること。
　　2　使用終了後は、報告書を提出すること。

　　承認番号　第　　　　号
　　　　　　年　　月　　日
見附市長　　　　　　　　　　	
担当連絡先	　　　見附市建設課　監理係　　　　担当
TEL　0258(62)1700　内線　　　　　　　　	

(裏面)

公共基準点使用条件

1　公共基準点の使用にあたつては、作業者は立入る施設の管理者にあらかじめ計画機関名、作業機関名、作業目的、連絡先などを連絡し、立ち入りの承諾を得ること。

2　施設内の立ち入りは、日曜祭日を除く午前9時から午後5時までを原則とする。ただし、管理者から指定された場合はそれに従うこと。

3　作業者は、使用時に使用承認書を常時携行すること。

4　使用にあたつては公共基準点の取り扱いに留意し保全に努めるとともに、周辺を汚さないよう努めること。

5　基準点本体及び立ち入り施設に損害を与えた場合は、申請者の費用で原形復旧すること。

6　作業者は、測量標及びその周辺の現況や、測量付近に工事の予定がある場合は速やかに基準点管理者に連絡すること。

7　作業者は、測量標の使用を完了したときは、基準点使用報告書として、次の書類を添付し基準点管理者に提出すること。

　　　　(1)　基準点現況報告書
　　　　(2)　精度管理表
　　　　(3)　成果表、網図の写しなど