第1号様式(第6条関係)

年　　月　　日　

(あて先)見附市長

(申請者)住所　　　　　　　　　　　　
団体の名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

地域ふるさとづくり活動交付金交付申請書

　　　　　年度における地域ふるさとづくり活動交付金の交付を受けたいので、下記のとおり申請いたします。

記

1　交付金交付申請額
事業費総額(A)	寄付金その他収入額(B)	交付申請額(A－B)	
円	円	円	

2　事業の着手及び完了予定日
　　　着手予定年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　完了予定年月日　　　　　　年　　月　　日

3　添付資料
　(1)　地域ふるさとづくり活動事業計画書(第2号様式)
　(2)　地域ふるさとづくり活動収支予算書(第3号様式)