別紙
利用者の預かり金管理に関する合意書

預かり金の内容	　　1　通帳　　　2　印鑑　　　3　現金
　　(該当する項目に○印をつけ、該当しない項目を消す)	
取扱い開始年月日	平成　　年　　月　　日より	
管理条件等	　施設は、利用者の預かり金を管理するときは、善良なる管理者の注意義務をもつて管理するほか、次により管理保管します。
1　預かり金のうち、現金として取り扱う額は利用者1人につき1万円以下とします。
2　キャッシュカードは作成しません。
3　利用者個人別の預かり金の出納状況を記録した金銭出納簿を作成します。
4　利用者及び保護者等に対し、年4回金銭出納簿及び領収書等の証拠書類を添えて収支報告を行い、収支内容等について確認を受けます。
5　利用者及び保護者等から請求があつたときは、金銭出納簿及び領収書等の証拠書類を提示し、必要に応じて収支内容等について説明します。
6　利用者及び保護者等は、いつでも申出により合意契約を解除することができます。
7　合意契約を解除したときは、利用者又は保護者等に預かり金を返還します。	
　上記のとおり預かり金の管理について合意します。

　　　平成　　年　　月　　日

利用者　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　

保護者等　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　
続柄(　　　　　　　　)　　　　　　

施設代表者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印