別記第3号様式

年　　　月　　　日
見附市長　　　　　　　様
会員番号　　　
氏名　　　
退会届

　見附市ファミリー・サポート・センターを退会したいので、次のとおり届け出ます。

退会期日　　　　　　年　　　月　　　日
退会理由
添付書類　　会員証