第5号様式(第6条関係)
学校使用料還付申請書

年　　月　　日　
　　　見附市教育委員会　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
登録番号　　　　　　　　　　　　　
連絡責任者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　使用料の還付を次のとおり申請します。	
使用日付
使用時間	使用施設
行事名	利用条件
人数	申請内容	基本料金
(円)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	小計	　	
	減免額	　	
	使用料金合計	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
　	決裁欄