第1号様式(第2条・第5条関係)
学校使用許可申請書(兼使用料減免申請書)
年　　月　　日　
　　　見附市教育委員会　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
登録番号　　　　　　　　　　　　　　　
連絡責任者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　施設の使用許可(及び使用料の減免)を次のとおり申請します。	
使用日付
使用時間	使用施設
行事名	利用条件
人数	申請内容	基本料金
(円)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　【減免理由】	小計	　	
	減免額	　	
	使用料金合計	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
　	決裁欄