別記様式第3号
斎場使用料減免申請書
年　　月　　日

　　見附市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(死亡者との続柄　　　　)　
　　斎場使用料の減免を受けたいので、見附市斎場条例施行規則第4条の規定により申請します。
死亡者の住所	　	
死亡者の氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　月　日	
死亡年月日日時	　　　　　年　　　月　　　日　午	前
後	　　　　時　　　分	
死亡の場所	　	
減免申請の理由