別記様式第2号
第　　　　　号
死体火葬(斎場使用)許可証
死亡者の本籍	　	
死亡者の住所	　新潟県見附市　　　　　町　　　丁目　　　番　　　号
　　　　　　　(　　　　　町　　　丁目　　　区)	
死亡者の氏名	　	
性別	　	
出生年月日	　明治　昭和
　大正　平成	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
死因	　「一類感染症等」「その他」	
死亡の年月日時	　　　　年　　　　月　　　　日午	前
後	　　　　時　　　　分	
死亡の場所	　新潟県見附市　　　　　町　　　　丁目　　　番　　　号	
火葬の場所	　新潟県見附市斎場	
申請者の住所氏名及び死亡者との続柄	　新潟県見附市　　　　　町　　　　丁目　　　番　　　号	
	　	

年　　月　　日
見附市長　　　　　　　　　　印