別記様式第2号の2(第7条関係)
子ども医療費助成内訳表
助成申請年月日	診療月	入院通院訪問の別	入院日数	診療報酬点数	保険給付額	左のうち高額療養費分	他法負担額	一部負担金	助成額	備考	
・　・	月分	入院・通院・訪問	日	点	円	円	円	円	円	　	
・　・	月分	入院・通院・訪問	日	点	円	円	円	円	円	　	
・　・	月分	入院・通院・訪問	日	点	円	円	円	円	円	　	
・　・	月分	入院・通院・訪問	日	点	円	円	円	円	円	　	
・　・	月分	入院・通院・訪問	日	点	円	円	円	円	円	　	
・　・	月分	入院・通院・訪問	日	点	円	円	円	円	円	　	
・　・	月分	入院・通院・訪問	日	点	円	円	円	円	円	　	
・　・	月分	入院・通院・訪問	日	点	円	円	円	円	円	　	
・　・	月分	入院・通院・訪問	日	点	円	円	円	円	円	　	
・　・	月分	入院・通院・訪問	日	点	円	円	円	円	円	　	
・　・	月分	入院・通院・訪問	日	点	円	円	円	円	円	　	
・　・	月分	入院・通院・訪問	日	点	円	円	円	円	円	　	
(注)　1　入院の場合は、その入院月日を備考欄に記入すること。(一部負担金の算定に必要)
　　　2　入院時食事療養費標準負担額を助成する場合は、入院日数欄を食事療養に要した日数欄に読み替えて記入すること。