別記様式第2号(第3条関係)
子ども医療費受給者台帳
種別	入院(　　　　　)	通院(　　　　　)	　	
受給者証	番号	番号		
(再交付年月日)	(　　・　　・　　)	(　　・　　・　　)		
交付年月日	年　　月　　日　	年　　月　　日　		
(保護者)
受給者	氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	電話番号	　	
	職業	　	勤務先	　	電話番号	　	
(児童)
受療者	氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	出生順位	第　　子	
振込指定機関	金融機関名	　	種別	普・当・その他	氏名	　	
		　	口座番号	　		　	
加入保険	記号番号	　	保険者住所	　	
	協会	組	船	共	市国	国保	附加給付の有無	有・無	
	　	　	　	　	　	　			
	被保険者(世帯主)氏名	　			
	保険者名	　	負担割合