第3号様式
第　　号

病院等使用許可証

(願出人)住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　下記により、病院等の使用を許可します。

記

1　許可する行為

2　許可する場所

3　許可する期間　　　　平成　　年　　月　　日から

　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日まで

4　条　　件

　　　平成　　年　　月　　日

病院等管理責任者　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　印　

(注)この許可証は、使用後返納願います。