様式第2号(第5条関係)
入院申込書

　この度の入院については、病院からの説明を十分理解しましたので入院を申し込みます。入院後は、病院の諸規則及び診療上指示されたことを守り、退院の指示ある場合は応じます。また、診療に関する患者負担の費用については病院から請求があり次第、遅延することなく支払うことを保証人と連名で約束します。

※　患者様　　　　平成　　年　　月　　日　　入院	
◇　現住所	：	　　〒　　―
	
◇　氏名	：	性別：男・女	
◇　生年月日	：明・大・昭・平　　年　　月　　日	電話番号：
　　　　　　(　　)	
◇	勤務先又は職業	：	
◇　病衣の貸与(1日60円)について
　　□貸与を希望します　　　□貸与を希望しません	
※　保証人様
＊　保証人につきましては、住居を有し独立した生計を営んでおられる方をお願い致します。なお、原則同居以外の方にお願いします。
＊　お申し込みにあたり、患者様の容態によりご本人からの了解が得られない場合は、保証人様の申し込みをもつてこれにかえさせていただきます。	
◇　現住所	：	　　〒　　―
	
◇　氏名	：	性別	：男・女	患者様との関係	：	
◇　生年月日	：明・大・昭・平　　年　　月　　日	電話番号：
　　　　　　(　　)	
　　平成　　　年　　　月　　　日

見附市立病院　　　病院長　　　　　　　　　　　　
　この申込書は入院病棟の看護ステーションにご提出ください。
　記載事項に変更がある場合は、速やかに届出願います。