第18号様式(第6条関係)
(表)

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

社会福祉事務所長　　　　　　　　　印

葬祭依頼書

　　下記死亡者に対する葬祭を貴職(殿)に委託したく、依頼いたします。

記

　1　死亡者氏名

　2　葬祭費について

　　　葬祭費の限度額は、裏面記載のとおりでありますので、葬祭完了後請求してください。

(裏)

葬祭費
1　基準額　　　　　1件当たり　　金　　　　　円

2　葬祭に要する費用の額が、基準額を超える場合であつて、葬祭地の市町村条例に定める火葬に要する費用の額が次の額を超えるときは、当該超える額を基準額に加算する。
金　　　　　円

3　葬祭に要する額が基準額を超える場合であつて、自動車の料金その他死体運搬に要する費用の額が、次に掲げる額を超えるときは、　　　　円から次に掲げる額を控除した額の範囲内において、当該超える額を基準額に加算する。
金　　　　　円

4　死亡診断、又は死体検案に要する費用(文書作成の手数料を含む。)が次に掲げる額を超える場合は、当該超える額を加算する。
金　　　　　円

5　火葬又は埋葬を行うまでの間、死体を保存するために特別の費用を必要とする事情がある場合は、必要最小限度の実費を加算する。

6　遺留金品を葬祭に要する費用に充当した場合は、当該充当額を1から5までにより得た額から控除する。