第17号様式(第5条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　住所
　　氏名　　　　様
社会福祉事務所長　　　　　　　　　印

養護委託解除通知書

　　　　年　　月　　日養護委託した　　　下記の者の養護委託を解除します。

記

　1　氏名

　2　解除年月日　　　　　年　　月　　日

　3　解除の理由