第14号様式(第5条関係)
(表)
第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

社会福祉事務所長　　　　　　　　印

養護委託書

　　老人福祉法第11条に基づき、貴殿に次により養護を委託します。
　　つきましては、受託、不承諾を決定されるに当たり本人に面接の必要がありましたら、その日時、場所等をお知らせくださるようお願いします。
　　また、受諾書の提出があつたときは、あらためて決定通知等はいたしませんので念のため申し添えます。	
氏名	　	生年月日	年　月　日生	
		性別・年齢	(男・女)　　歳	
居住地	　	
委託開始予定年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
本人について参考事項	
1	身体状況(身体障害の有無、その程度及び介助の必要度)	
　	　	　	
	　		
	　		
　	　	　	
2	病歴、生活歴(職歴)	
　	　	　	
	　		
	　		

(裏)
3	性格、その他特記事項	
　	　	　	
	　		
	　		
4	同居者、養護者の状況	
氏名	性別	生年月日	要措置者との続柄	職業	住所	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
5　委託費として交付する額
　毎月　　　　　円(連絡等事務費　　　　　円を含む。)
　(1)　　　　　　月については、　　　　　円を加算します。
　(2)　特別の事情がある月については、相当額を加算し、又は減額することがあります。
養護について注意しなければならない事項
　(1)　受託者は、委託を受けた老人について、深い理解と愛情をもつて老人を養護し、その老人の福祉を増進するようにしなければならないこと。
　(2)　受託者は、老人の特殊性に応じて変化に富んだ食事を与えることとし、熱量及びたん白質、脂肪等の栄養素についても十分考慮されたものを与えるようにしなければならないこと。
　(3)　受託者は、老人の意に反した労働を強制してはならないこと。
　(4)　委託費は毎月3日までに請求し、翌月3日までに精算すること。
　(5)　老人が疾病により医療機関における診療等を必要とする場合は、社会福祉事務所長に連絡すること。
　(6)　受託者は、老人に関し、特別の事情の変更が生じたときは、必要に応じて社会福祉事務所長に届け出ること。
　(7)　受託者又は老人が相互の関係において損害を被つた場合は、県は、その賠償の責めを負わないものであること。
　(8)　社会福祉事務所長が老人の養護について必要な指導をしたときは、養護受託者は、これに従わなければならないこと。