第10号様式(第4条関係)
(表)
養護受託者調査書

年　　月　　日調査

調査員氏名　　　　　　　　印	
　申請者住所
　
　　　氏名	
　	1　本人が養護受託を希望する理由及び本人の性格	　		
	　	　		
		　		
	2　隣人等の評判	　		
	　	　		
		　		
	3　生計の状況(月平均収入・支出の状況等)		
	　	　		
	4　住居の状況		
	　環境	　		
	　老人が起居する部屋の状況　　採光(　)　通風(　)　日当たり(　)　採暖(　)		
	5　本人及び家族の養護受託についての理解及び熱意		
	　		
	　		
	　		
	6　調査員意見及び委託する場合における注意事項		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		

(裏)
養護受託者決定(不採用)伺い	
　所長　　　　　　課長　　　　　　主任　　　　　　起案者	
起案年月日	年　月　日	決裁年月日	年　月　日	文書	　	
				統計	　	
　1　調査結果に基づいて申出者を養護受託者と決定し､登録してよろしいか、また決裁後は例文により通知してよろしいか伺います。

　2　調査結果に基づいて不採用とすることとしてよろしいか、また決裁後は下記理由を付して通知してよろしいか伺います。

　　不採用通知理由