第1号様式(その2)(第2条関係)
　	措置決定調書	　	
　	扶養義務者の状況	氏名	続柄	年齢	世帯人員	職業	居住地(電話番号)	健康状態
(介護力)	　	
		 　	　	　	　	　	TEL(　　)―	　		
		 　	　	　	　	　	TEL(　　)―	　		
		 　	　	　	　	　	TEL(　　)―	　		
		 　	　	　	　	　	TEL(　　)―	　		
		 　	　	　	　	　	TEL(　　)―	　		
		 　	　	　	　	　	TEL(　　)―	　		
	主たる扶養義務者	認定年月日	　　　　年　　月　　日		
		氏名	　	続柄	　		
		住所	TEL(　　　)―　　　		
		勤務先	TEL(　　　)―　　　		
		課税状況	　		
		認定理由	　		
	身元引受人	氏名	　	続柄			
		住所	TEL(　　　)―　　　		
		勤務先	TEL(　　　)―　　　		
		備考	　		
	費用徴収額	　	本人	主たる扶養義務者		
		金額	階層	　　	徴収月額	　	階層	　	徴収月額	　		
		内訳	収入の種類
・金額	必要経費の内訳・金額	1　生活保護世帯
2　住民税非課税
3　住民税課税
　(1)　均等割のみ課税
　(2)　所得割課税(　　円)
4　所得税課税　　(　　円)		
			　	　			
			差引費用徴収対象収入額
円