別記第1号様式(その1)(第2条関係)
　	老人措置台帳	　	
　	ケース番号	　	氏名	　	男女別	男女	　	
	住所	　	生年月日	年　月　日生		
	措置決定伺い		
	入所依頼書	伺い	　次のとおり入所依頼してよろしいか。		
		決裁	　	　	　	　	　	　	　	　	起案日	年月日		
											決裁日	年月日		
		入所依頼の理由	依頼年月日	年　　月　　日		
		　	文書番号	号		
			施設名	　		
	措置決定伺	伺い	　次のとおり決定してよろしいか。
　なお、決裁のうえは例文により通知してよろしいか併せて伺います。		
		決裁	　	　	　	　	　	　	　	　	起案日	年月日		
											決裁日	年月日		
		施行年月日	年　月　日	費用徴収		
		施設名	　	本人	階層　(　　　　)月額　　　　　円		
		措置理由	　				
				扶養義務者	氏名	　	続柄	　		
					階層　(　　　　)月額　　　　　円		
	変更・廃止伺	伺い	　次のとおり決定してよろしいか。
　なお、決裁のうえは例文により通知してよろしいか併せて伺います。		
		決裁	　	　	　	　	　	　	　	　	起案日	年月日		
											決裁日	年月日		
		施行年月日	年　月　日	費用徴収		
		施設名	　	本人	階層　(　　　　)月額　　　　　円		
		廃止変更	　				
				扶養義務者	氏名	　	続柄	　		
		理由			階層　(　　　　)月額　　　　　円