第2号様式

林道占用許可書

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け申請のあつた林道占用について下記のとおり見附市林道維持管理規程第6条の規定により許可する。
　　　　　　　　年　　月　　日

林道管理者　　　　　　　　　
見附市長　　　　　　　　印

記

占用の場所	路線名	林道　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	箇所	見附市　　　　　　　　　　　　　　　　　地内	
占用の目的	　	
占用の面積	　	
占用の期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間	
工事の期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間	
条件	　	
遵守事項	　1　占用の期間満了のときは直ちに施設を撤去し、道路を原形に復旧すること。
　2　上記に用する費用はすべて申請人の負担とする。
　3　原形に回復することが困難なとき又は不適当と認められるときは、その構造について必要な指示をうけること。
　4　その他規程に定める事項を遵守すること。