(第5号様式)
　　　平成　年　月　日
氏名印
　　　　見附市長　　様
　　○月○日付○第○号により委託通知を受けました○○○事業について左記の通り回答いたします。
　　　　　記
　一　承諾いたします
　一　承諾できません(理由)