別記第24号様式(第27条関係)
　(表)

　　時間外勤務等実績報告書　　　　　　　　年　　月分	総務課長	所属課長	　	　	所属	　	
	　	　	　				
					氏名	印　	
					職員番号	　	
	　				

当月合計	時間外勤務代休時間の勤務	月60時間を超える時間外勤務時間数	時間外勤務代休時間として指定可能な時間数	　	時間外勤務代休時間として指定する時間数	　	
支出科目	100	125	135	150	160	175	25	50	休日	＋50	＋25	＋15	＋50	＋25	＋15	＋50	＋25	＋15	計		＋50	＋25	＋15	計		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　		
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　		

支出科目	時間外勤務実績	　	勤務の区分・実働時間数	週休日の振替日	業務内容	
		左のうち除算時間数	100	125	135	150	　	160	175	　	振替等	累計	休日勤務	時間外勤務代休時間の勤務			
							60H前	60H超			60H超	60H前	60H超						
	日付	日の種類	割増除外	開始時刻	終了時刻	0時～5時	5時～7時	7時～22時	22時～24時						＋50
(100)	＋25
(125)	＋15
(135)			＋50
(100)	＋25
(125)	＋15
(135)	25	50		135	　	＋50	＋25	＋15			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(裏)

　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　日の種類は、「勤務日」、「週休日」または「休日」を記入すること。
　　2　除算時間数は、休憩、食事、私用等の時間を記入すること。
　　3　振替等は、週休日を同一週外に振替えた場合に記入すること。
　　4　任命権者は、この様式により難い特別の事情があるときは、この様式に準じて別に様式を定めることができる。