別記第23号様式(第27条関係)
時間外勤務等命令簿
勤務命令月日　　　　(曜日)	　	
　		

所属	時間外勤務命令	　	変更命令	　	
	所属課長等	　	　		所属課長等	　		
　	　	　	　		　	　		
氏名	勤務命令時間	命令時間	　	業務内容	本人確認印	変更命令時間(勤務後に記入)	備考	
	開始時刻	終了時刻		(うち休憩時間)			開始時刻	終了時刻	(うち休憩時間)		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　勤務時間が6時間を超える場合は、少なくとも1時間の休憩時間を置くこと。
　　2　任命権者は、この様式により難い特別の事情があるときは、この様式に準じて別に様式を定めることができる。