第3号様式
第　　　　号
庁舎等使用許可証
(願出人)住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　下記により、庁舎等の使用を許可します。
記
1　許可する行為
2　許可する場所
3　許可する期間　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
4　条件
　　　　　　　年　　月　　日
庁舎管理責任者　　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　印
(注)　この許可証は、使用後返納願います。