別記第1号様式(第3条関係)
建設工事入札参加資格審査申請書
申請区分	　	　	
　　　　　　　　年度において、見附市で行う建設工事に係る入札に参加する資格の審査を申請します。
　　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
　　　見附市長　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者	
1　　　　入札整理番号　　　　6	　	　法人の場合は、商号又は名称及び代表者の氏名	印	
　	　	―	　	　	　	　				

項番
7　　　　9	　	参加資格区分
10	経営事項審査申請時の建設業許可番号	前回資格申請時の建設業許可番号	　	
			コード
11	年度
13	許可番号
15　　　　　　　　　20	コード	年度	許可番号		
A	0	1		3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称	21	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	60	　	　	
代表者の氏名	61	　	　	　	　	　	　	76	　		　	
主たる営業所	市町村・大字コード	77	　	79	・	80	　	82	　		フリガナ	
	都道府県・市区郡町村名	83	　	　	　	　	　	　	　	100	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	122		　	
	所在地	123	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	162		　	
	郵便番号	163	　	　	―	　	　	　	169	　		　	
	電話番号	170	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	181	　			
	FAX番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				

項番
7　　　　9	　	入札参加を希望する建設工事の種類	土
01
10	建
02
11	大
03
12	左
04
13	と
05
14	石
06
15	屋
07
16	電
08
17	管
09
18	タ
10
19	鋼
11
20	筋
12
21	ほ
13
22	しゅ
14
23	板
15
24	ガ
16
25	塗
17
26	防
18
27	内
19
28	機
20
29	絶
21
30	通
22
31	園
23
32	井
24
33	具
25
34	水
26
35	消
27
36	清
28
37	法
29
38	
A	0	2