○見附市介護保険サービス事業者等監査要綱
平成21年1月5日
告示第6号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第76条、第78条の7、第83条、第90条、第100条、第114条の2、第115条の7、第115条の17、第115条の27及び第115条の45の7並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法(以下「平成18年旧介護保険法」という。)第112条の規定に基づき、指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、指定介護予防サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定介護予防支援事業者、指定第1号事業者(法第115条の45の3第1項に規定する第1号事業を実施する指定事業者をいう。)又は指定介護療養型医療施設(以下「サービス事業者等」という。)に対して行う介護給付、予防給付又は第1号事業支給費(同条第1項に規定する「第1号事業支給費」をいう。)(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス、地域密着型サービス、居宅介護支援、介護福祉施設サービス、介護保健施設サービス、介護医療院サービス、介護予防サービス、地域密着型介護予防サービス、介護予防支援、第1号事業又は介護療養施設サービス(以下「介護給付費等対象サービス」という。)の内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求等に関する監査について、基本的な事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(実施機関)
第2条 この監査は、介護保険担当職員及び市長が必要と認める職員が行う。
2 市長が指定したサービス事業者等において、他の保険者の指定を同時に受けているサービス事業者等については、必要に応じて当該指定をした保険者と合同で監査を実施することができる。
(監査方針)
第3条 この監査はサービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求等について、不正又は著しい不当が行われる場合又は特に市長が必要と認める場合等において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を講ずることを方針とする。
(監査対象となるサービス事業者等の選定基準)
第4条 この監査は、次のいずれかに該当する場合に行うものとする。
(1) 介護給付対象サービスの内容に不正又は著しい不当があつたことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 介護報酬の請求に不正又は著しい不当があつたことを疑うに足りる理由があるとき。
(3) 法第74条、第78条の4、第81条、第88条、第97条、第111条、第115条の4、第115条の14、第115条の24若しくは第115条の45又は平成18年旧介護保険法第110条に規定する基準に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。
(4) 度重なる実地指導によつても、指示事項に係る改善がみられないとき。
(5) 正当な理由がなく実地指導を拒否したとき。
(6) 通報、苦情、相談等に基づく情報を確認する必要があるとき。
(7) その他特に市長が必要と認めるとき。
(監査方法等)
第5条 市長は、必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとし、監査の具体的な方法は次のとおりとする。
(1) 事前調査
監査を実施するときは、原則として、実施前に介護給付費請求書による書面調査を行うものとする。この場合において、必要と認めるときは、法第18条に規定する保険給付を受けた要介護者及び要支援者(以下「サービス利用者」という。)に対して実地調査を行うものとする。
(2) 監査実施通知
監査対象となるサービス事業者等を決定したときは、当該サービス事業者等に対し、介護サービス事業者等監査実施通知書(第1号様式)により通知する。ただし、急施を要する場合はこの限りでない。
(3) 出席者
監査にあたつては、監査対象となるサービス事業者等の代表者又は開設者及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求の担当者又は関係者の出席を求めるものとする。
(4) 監査調書の作成
監査担当者は、監査終了後、監査調書を作成するものとする。
2 市長は、指定等の権限が新潟県にあるサービス事業者等(以下「新潟県指定サービス事業者等」という。)について実地検査等を行うときは、事前にその旨を新潟県に通知するものとし、実地検査等により指定基準違反等の事実が確認されたときは、当該事実を文書により新潟県に通知するものとする。ただし、新潟県と合同で実地検査等を行う場合は、これらの通知を省略することができる。
(監査後の措置)
第6条 監査後の措置は次のとおりとする。
(1) 行政上の措置
ア 内容
行政上の措置は、法第78条の10、第84条、第115条の19、第115条の29若しくは第115条の45の9の規定に基づく指定の取消し若しくは指定の全部若しくはその一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)又は法第78条の9、第83条の2、法第115条の18、第115条の28若しくは第115条の45の8の規定に基づく勧告若しくは命令とする。
イ 聴聞等
市長は、監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消し等に該当すると認められる場合は、その予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。
ウ 行政上の措置の通知
市長は、行政上の措置を行つたときは、当該サービス事業者等に対し、措置の種類、根拠規定、その原因となる事実、不服申し立てに関する事項等について文書により通知を行う。
エ 情報提供等
市長は、指定地域密着型サービス事業者及び指定居宅介護支援事業者に対し、行政上の措置を行う場合には、事前に新潟県知事に情報提供を行うものとする。
(2) 経済上の措置
ア 市は、監査の結果、介護給付等サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)に連絡し、当該サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるか、返還金相当額について当該サービス事業者等から市に対して直接返還をするよう求めるものとする。
イ 市は、返還の対象となつた介護報酬に係るサービス利用者が支払つた自己負担額に過払いが生じている場合には、監査対象となつたサービス事業者等に対して当該自己負担額をサービス利用者に返還するよう指導するとともに、当該サービス利用者あてにその旨を通知する。
ウ 監査の結果、介護給付費等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。
エ 市は、命令又は指定の取消し等を行ったときは、法第22条第3項の規定により、当該サービス事業者等に対し返還金に100分の40を乗じて得た額を支払わせることができる。
(3) 行政上の措置の公表
市長は、監査の結果、命令又は指定の取消し等を行つたときは、速やかにその旨を公示し、新潟県知事及び連合会に対して通知する。この場合において、指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者について指定の取消し等を行ったときは、その旨を新潟県知事に届出する。
(委任)
第7条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は別に定める。
附則
この要綱は、公布の日から施行する。
附則(平成22年告示第32号)
この要綱は、公布の日から施行する。
附則(平成27年告示第56号)
この要綱は、公布の日から施行する。
附則(令和2年告示第8号)
この要綱は、公布の日から施行する。
